アンケート(カルテ作成用)





氏名

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生年月日



年齢

性別

ご職業

ワークスタイル

身長

体重

体脂肪率

現在行っている運動およびスポーツの種目

頻度

以前行っていた運動およびスポーツの種目

特記事項

受講の目的

ご自身の性格・特徴

お酒を飲みますか?

タバコは吸いますか?

食事の回数について

食事の時間について

よく食べる食品は?

食事の内容について

【脂っこい料理は?】

【味の濃い(塩辛い)料理は?】

【甘い(糖分が多い料理(お菓子)は?】

【毎日の食事には?】

【毎日の食事の量は?】

外食について(コンビニ弁当・お惣菜含む)

お通じに関して

ストレスに関して

睡眠について(複数回答可)

平均睡眠時間

現在ダイエットを行っている場合、どのようなダイエットを行っていますか?

その他、ご希望やご相談等ございましたらご記入ください

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